Вирусный гепатит

Вирусный гепатит — острое заболевание печени, этиологически представленное семью самостоятельными формами: А, В, D, С, Е, F, G.

Гепатит А

Гепатит А — это острое, циклически протекающее заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом (ВГА). Гепатит А является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Заболеваемость Гепатит А в России составляет 235,9 на 100000 детского населения. Гепатит А — типичная антропонозная инфекция, источником которой является больной человек или вирусоносители. Вирус содержится в крови, фекалиях и моче. Гепатит А — типичная кишечная инфекция, которая передается контактно-бытовым путем. Восприимчивость к вирусу высока, при этом отмечаются сезонные подъемы и периодичность заболеваемости.

После перенесенного гепатит А формируется стойкий пожизненный иммунитет.

При гепатите А имеет место прямое воздействие вируса на паренхиму печени. Вирус со слюной, пищевыми массами или водой попадает в желудок, затем в тонкий кишечник, а откуда в портальный кровоток и паренхиму печени, где находит оптимальные условия для размножения. Внутриклеточно вирус начинает взаимодействовать с биологическими макромолекулами, принимающими участие в процессах детоксикации, в результате высвобождаются свободные радикалы, стимулирующие процессы окисления липидов мембран клеток и, в конечном счете, способствующие повышению проницаемости биологических мембран. Таким образом формируется синдром цитолиза. Нарушаются все виды обмена — белковый, жировой, углеводный, пигментный и др. Повышается проницаемость всех субклеточных мембран. Развивается внутриклеточный и внеклеточный ацидоз, активизируются кислые гидролазы. Завершающим действием протеолитических ферментов является гидролиз некротизированных печеночных клеток с высвобождением белковых комплексов. Они выступают в роли аутоантигенов, стимулирующих Т- и В-системы иммунитета, активируя, с одной стороны, гиперсенсибилизированные клетки-киллеры, а с другой — образование антител, атакующих вирусные антигены. В результате вирусная активность блокируется и наступает выздоровление.

Морфологические изменения в печени цикличны: сначала развиваются белковые дистрофические изменения в гепатоцитах, затем рассеянные некрозы. В зонах некроза возникает клеточная лимфогистиоцитарная инфильтрация по ходу портальных трактов. Одновременно с процессами дистрофии и некробиоза идет регенерация. Патологический процесс заканчивается к концу 2—3 месяца с полным восстановлением структуры и функции печени.

Клиническая картина гепатита А состоит из пяти сменяющих друг друга периодов: инкубационного, продромального (преджелтушного), разгара (желтушного), постжелтушного и реконвалесценции.

Инкубационный период при гепатите А длится от 10 до 45 дней. Для него характерно отсутствие клинических проявлений заболевания, однако в крови обнаруживаются вирусный антиген и высокая активность ферментов печени (АлАТ, АсАТ и др.).

Продромальный период начинается с подъема температуры тела до 38—39°С, появления симптомов интоксикации, болей в правом подреберье и эпигастральной области, скоропроходящих диспепсических расстройств (метеоризм, запор, понос) и минимальных катаральных явлений. Отмечают увеличение размеров печени.

В крови нарастает активность печеночно-клеточных ферментов, увеличиваются показатели тимоловой пробы, β-липопротеидов, отмечается диспротеинемия. За инкубационным периодом, который длится 3—8 дней, наступает период разгара. Ведущим клиническим симптомом этого периода является желтуха, которая в 1—2-й день достигает своего максимума. По интенсивности желтуха бывает легкой, умеренно выраженной, интенсивной и держится в течение 7—14 дней. Появление желтухи сопровождается улучшением общего самочувствия больного и уменьшением жалоб.

В этот период максимально увеличиваются размеры печени, а у 10—18% детей и размеры селезенки. Изменяются плотность и чувствительность. Моча темного цвета, кал обесцвечен, печеночные пробы максимально увеличены. Характерна билирубинемия, которая коррелируется с тяжестью заболевания. Гематологические сдвиги несущественны.

Постжелтушный период характеризуется медленным уменьшением размеров печени и восстановлением ее функций.

В восстановительный период (реконвалесценции) у большинства детей нормализуются размеры печени и ее функциональная способность, у части из них сохраняются астеноневротический синдром (быстрая утомляемость, раздражительность) и боли в животе. Продолжительность периода реконвалесценции составляет 2—3 месяца.

Различают типичное и атипичное (безжелтушное, стертое, субклиническое и холестатическое) течение заболевания.

Типичное течение всегда острое и по форме может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Атипичные случаи гепатита А всегда протекают в легкой форме. Затяжные формы гепатита А (от 3 до 6 месяцев и более) встречаются редко.

Исход при гепатите А, как правило, благоприятный — восстановление структуры печени с полным выздоровлением. Значительно реже формируются остаточный фиброз или различные осложнения со стороны органов пищеварения.

Диагноз гепатит А основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Последние делятся на методы специфические (выявление самого вируса, его антигенов и антител) и неспецифические.

Специфическая диагностика основана на определении в сыворотке крови специфических антител класса IgM (анти-ВГА IgМ) и IgG (анти-ВГА IgG) радиоиммунным (РИА) и иммуноферментным (ИФА) методами. Антитела обнаруживаются у всех больных гепатитом А, независимо от формы и тяжести заболевания.

Из неспецифических методов наибольшее значение имеет определение активности печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.), показателей белково-синтетической функции печени и пигментного обмена.

Дифференциальный диагноз гепатит А в начальный период заболевания проводят с ОРВИ, кишечной инфекцией, глистной инвазией, острым аппендицитом и острым панкреатитом.

В желтушный период заболевания дифференциальный диагноз необходимо проводить с заболеваниями, сопровождающимися надпеченочной, печеночной и подпеченочной желтухой.

Лечение больных вирусным гепатитом А проводится в домашних условиях. Базисная терапия включает рациональный двигательный режим, лечебное питание, желчегонные препараты, витамины, минеральные воды.

Двигательный режим зависит от клинической картины заболевания: выраженности симптомов интоксикации, болевого синдрома и диспепсических явлений.

При легких формах заболевания режим может быть полупостельным с первых дней желтушного периода, при среднетяжелых и тяжелых формах показан постельный режим на весь период интоксикации (в течение первых 3—5 дней желтушного периода), затем полупостельный до улучшения общего самочувствия, уменьшения желтухи и восстановления аппетита (в среднем 20—30 дней) и, наконец, щадящий режим (2—4 недели). В течение 3—6 месяцев дети освобождаются от занятий физкультурой.

Увеличение физической нагрузки должно проводиться индивидуально.

Лечебное питание должно быть физиологичным, полноценным и высококалорийным (стол № 5), соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять 1:1:4—5.

При симптомах интоксикации особенно показано обильное питье: чай с лимоном, молоком, медом или вареньем, отвары шиповника, соки, компоты, щелочные минеральные воды, 5%-й раствор глюкозы.

Ограничения в диете при гепатите А патогенетически оправданы в течение 2 месяцев от начала заболевания.

При гепатите А целесообразно назначение желчегонных препаратов — фламина, берберина, магния сульфата, обладающих холеретическим действием, а в периоде реконвалесценции — аллохола, холензима, обладающих холесекретирующим эффектом. Рекомендован комплекс витаминов (А1, В2, С, РР, А и Е) курсом на 10—15 дней.

При затяжных формах заболевания назначают эссенциале-форте по 1 капсуле три раза в день курсом 2—4 недели.

Диспансерное наблюдение необходимо всем детям, перенесшим вирусный гепатит А. Осмотр врача проводится на 45—65 день от начала заболевания, а затем через 3 месяца.

Школьники могут посещать школу на 40—50-й день от начала заболевания.

Основные профилактические мероприятия направлены на установление источника инфекции, путей ее передачи и восприимчивости организма.

В детском учреждении после изоляции возбудителя все контактные дети должны в течение 35 дней находиться под тщательным Наблюдением, включающем осмотр кожи и склер, контроль за размерами печени, окраской мочи и кала.

В очаге гепатита А для выявления атипичных форм проводят лабораторные исследования (определение активности АлАТ и анти-ВГА IgМ), которые повторяют через в 10—15 дней. Строго контролируют общественное питание, качество воды, соблюдение общественной и Личной гигиены.

В детских учреждениях при неполной изоляции отдельных групп всем детям, не болевшим гепатитом А, вводят нормальный человеческий иммуноглобулин в течение 7—10 дней от первого случая заболевания. Детям от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10%-го иммуноглобулина, старше 10 лет и взрослым — 1,5 мл.

Вакцинацию против гепатита А рекомендуется начинать с 12-мссячного возраста, проводят ее двукратно.

Гепатит В

Это острое или хроническое заболевание печени, Возбудителем которого является ДНК-содержащий вирус, передающийся парентеральным путем.

Клинико-морфологические варианты гепатита В разнообразны: от «здорового» бактерионосительства до злокачественных форм хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Заболеваемость гепатитом в России составляет 11—15%.

Возбудителем болезни является ДНК-содержащий вирус из семейства гепадновирусов, содержащий три антигена, имеющих важнейшее значение для лабораторной диагностики заболевания (НВS, Аbe и НВC).

Вирусный гепатит В является антропонозной инфекцией, источником которой является больной человек или вирусоноситель, играющие решающую роль в распространении заболевания. У всех инфицированных («здоровые» носители, больные острым или хроническим гепатитом) обнаруживается Hbs Аg (поверхностный, или австралийский, антиген) практически во всех биологических средах организма. Наибольшую опасность представляет кровь больного и вирусоносителя. Передача инфекции осуществляется парентеральным путем или через манипуляции, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек.

В результате перенесенного гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Возбудитель, попадая в кровь, фиксируется на гепатоците, а затем проникает внутрь клетки. В дальнейшем вирус размножается и выделяется на поверхность гепатоцита, а также в кровь, поражая внепеченочные органы и системы.

При заражении может развиться острый или хронический гепатит (репликативный путь патологического процесса) или сформироваться вирусоносительство (интегративный путь). Многообразие клинических вариантов течения вирусного гепатита В зависит от особенностей взаимодействия вируса с макроорганизмом и силы иммунного ответа макроорганизма на присутствие вирусных антигенов.

По характеру морфологических изменений различают три формы острого гепатита В: циклическая форма, массивный некроз печени, холестатический перихолангиальный гепатит.

Для клинической картины заболевания характерны четыре периода: инкубационный, начальный — преджелтушный, разгар — желтушный и реконвалесцентный.

Инкубационный период зависит от индуцирующей дозы и возраста ребенка и в среднем длится 60—180 дней. Какие-либо клинические симптомы заболевания в этот период отсутствуют, и только на его конечном этапе выявляется высокая активность печеночных ферментов, а также Нbs Аg, Нbe Аg и анти-НВ IgМ. Для преджелтушного периода характерно постепенное начало с умеренно выраженными симптомами интоксикации и болями в животе.

Объективно отмечаются астения, анорексия, увеличение печени с уплотнением и болезненностью ее при пальпации, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Катаральные явления, в отличие от гепатита А, не характерны. Увеличение селезенки наблюдается крайне редко. Изменения в периферической крови в виде небольшого лейкоцитоза, тенденции к лимфоцитозу не являются специфичными. Продолжительность начального периода варьирует от нескольких часов до двух недель.

В отличие от гепатита А у больных гепатитом В желтушный период не сопровождается улучшением общего состояния, а, наоборот, имеет место усиление симптомов интоксикации, за 1—2 дня до появления желтухи отмечаются потемнение мочи и осветление кала, боли в животе становятся более интенсивными, выражена анорексия.

Желтуха нарастает постепенно от 5—7 дней до 2 недель, а достигнув стабилизации, держится в течение 5—10 дней. На высоте желтухи у части больных детей может появляться пятнисто-папулезная сыпь красного цвета диаметром до 2 мм с симметричной локализацией на конечностях, ягодицах и туловище. Параллельно увеличиваются размеры печени.

И периферической крови в начале желтушного периода увеличиваются число эритроцитов и количество гемоглобина с последующим их снижением. Число лейкоцитов нормальное или понижено, имеется тенденция к нейтрофилезу, а в периоде выздоровления наблюдается лимфоцитоз. СОЭ при этом в пределах нормы. Низкие показатели СОЭ (1—2 мм/ч) являются неблагоприятным признаком.

В биохимическом анализе крови: гипо- и диспротеинемия, выраженная гипербилирубинемии (за счет конъюгированной фракции), максимально повышенная активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ и АсАТ), повышенное содержание (3-липопротеидов. На высоте заболевания снижаются протромбиновый индекс, фибриноген и проконвертин.

В крови продолжают определяться Нbs Аg, Нbe Аg и анти-Нbс IgМ.

Продолжительность желтушного периода колеблется от 1—2 недель до 2 месяцев. В период реконвалесценции постепенно восстанавливается функциональное состояние печени и исчезают клинические симптомы заболевания (от 3—4 до 6 месяцев). В этот период Нbs Аg и Нbе Аg не выявляются, но обнаруживаются анти-Hbе, анти-Нbc IgG и нередко анти-НВs.

Классификация гепатита В такая же, как и гепатита А, однако По форме тяжести помимо легкой, среднетяжелой и тяжелой выделяют и злокачественную форму, а по характеру течения кроме острого и затяжного добавляют хроническое течение.

При затяжном течении заболевания гепатомегалия и гиперферментемия сохраняются 4—6 месяцев. Затяжной гепатит может быть манифестным, волнообразным или персистирующим.

Наиболее частым исходом заболевания является выздоровление, помимо этого возможно формирование анатомических дефектов (фиброз печени), осложненных патологией желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, и хронического гепатита.

Диагностика гепатита В основана на клинико-лабораторных данных. В пользу гепатита В свидетельствуют такие клинические симптомы, как прогрессирующая желтуха (в течение 7 и более дней), за которой следует так называемое «плато желтухи», когда ее интенсивность сохраняется в течение 1—2 недель, а также аналогичная динамика со стороны размеров печени, реже — селезенки.

В эпидемиологическом плане необходимо учитывать указания на перенесенные операции, инъекции и манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

Биохимические исследования такие же, как и при других острых формах гепатита. Исключение составляет лишь тимоловая проба, показатели которой при гепатите В бывают низкими.

Ведущая роль в диагностике вирусного гепатита В отводится специфическим методам: определение в сыворотке крови антигенов вируса гепатита В (Нbs Аg, Нbе Аg) и антител к ним (анти-НВс, анти-НВе, анти-НВs).

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими вирусными гепатитами, особенно с гепатитом А, а также с поражениями печени у больных с врожденными аномалиями обмена веществ (тирозиноз, гликогеноз, гемохроматоз, липоидоз и др.), глистными инвазиями, сепсисом, атрезией внепеченочных желчных протоков и токсическими поражениями печени.

Принципы лечения гепатита В такие же, как и гепатита А. Однако существует ряд особенностей. Лечение легких и среднетяжелых форм гепатита В возможно в домашних условиях, сроки соблюдения двигательного режима и лечебного питания удлиняются в соответствии с пролонгированностью течения болезни. В базисную терапию среднетяжелых и тяжелых форм гепатита В включают интерферон по 1 млн. МЕ 1—2 раза в сутки в течение 15 дней внутримышечно. При необходимости лечение можно продолжать по 1 млн. МЕ 2 раза в неделю до выздоровления.

При тяжелых формах заболевания назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон) из расчета 2—3 мг/кг массы тела на 3—4 дня с последующим быстрым (не более — 10 дней) уменьшением дозы. При злокачественном течении дозу преднизолона увеличивают до 10—15 мг/кг массы тела, показана инфузионная терапия с введением плазмы, альбумина, гемодеза, реополиглюкина, 10%-го раствора глюкозы из расчета 100 — 200 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки, а также ингибиторов протеаз (трасилола, гордокса, контрикала) в возрастных дозировках.

Из стационара детей с гепатитом В выписывают на 30—40 день от начала болезни. Если у ребенка продолжает выявляться Нbs Аg, сведения об этом вносят в амбулаторную карту и сообщают в санитарно-эпидемиологическую станцию.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими гепатит В, проводят через 3, 4 и 6 месяцев после выписки из стационара. С учета их снимают при наличии 2-кратных нормальных биохимических показателей и отсутствия в крови Нbs Аg. При стойкой НВs-антигенемии больных повторно госпитализируют.

При благоприятном течении болезни реконвалисценты могут быть допущены в детские учреждения через 2—4 недели после выписки из стационара. На 6 месяцев ребенок освобождается от прививок и занятий физкультурой. Участие в спортивных соревнованиях не рекомендуется в течение года.

Профилактика гепатита В направлена на активное выявление источников инфекции и их нейтрализацию. Большое значение придается тщательному обследованию медицинского персонала, беременных, всех категорий доноров на наличие Нbs Аg. В медицинских учреждениях необходимо строжайшее соблюдение противоэпидемических мероприятий, а в семьях больных и носителей НВ-вируса нужно проводить текущую дезинфекцию, следить за наличием индивидуальных предметов личной гигиены.

Специфическая профилактика гепатита В достигается путем пассивной (введение иммуноглобулина с высоким содержанием антител к Нbs Аg) и активной иммунизации (введение плазменной или генно-инженерной вакцины).

Вакцинация проводится детям, у которых не выявляются маркеры НВ-вирусной инфекции. Ревакцинация проводится через каждые 5 лет.

Гепатит С

В последние годы по всему миру среди вирусных гепатитов все больший удельный вес приобретает гепатит С. Передача инфекции осуществляется исключительно парентеральным путем, возможны перинатальный и половой пути передачи. В механизме поражения печеночных клеток при гепатите С вещую роль играет иммунный цитолиз, реализуемый Т-клеточной ототоксичностью, направленной против вируса гепатита С и инфицированных им гепатоцитов.

Клиническая картина и классификация вирусного гепатита С такая же, что и при вирусном гепатите В. Однако острое течение болезни встречается в 20—40% случаев, у остальных детей заболевание принимает хроническое течение.

Лечение и принципы профилактики гепатита С такие же, что и при гепатите В. Диагноз гепатита С ставят при обнаружении специфических антител методом ИФА к белкам вируса, а также РНК-вируса методом цепной полимеразной реакции.