При искусственном вскармливании ребенок получает только искусственные смеси и не получает женского молока.
Перевод детей на искусственное вскармливание связывают прежде всего с гипогалактией или алактией у матери. Способствует этому занятость кормящей женщины на производстве, продолжительность обучения в учебных заведениях, нежелание кормить ребенка грудью и широкая возможность использования смесей для вскармливания ребенка. Имеют значение и отсутствие опыта у кормящих матерей сохранять лактацию как можно дольше, нарушение техники естественного вскармливания, неумелое или ненужное (преждевременное) введение докорма. Есть большая группа детей, не получающих молоко матери или донорское молоко по медицинским показаниям.
Перевод детей на искусственное вскармливание в значительной степени зависит от национальных традиций, социального положения женщины в обществе, уровня развития охраны материнства и детства. Приблизительно до 80-х гг. XX в. во всем мире наблюдалось уменьшение числа детей, находящихся на адекватном естественном вскармливании. В значительной степени это было связано с применением искусственных смесей — заменителей женского молока. Но несмотря на успехи пищевой индустрии, применение искусственных смесей для вскармливания детей не оправдало себя. С начала 90-х гг. XX в. наблюдается общемировая тенденция, особенно в развитых странах, широкой пропаганды естественного вскармливания.
Проблема искусственного вскармливания возникла вместе с человеческим обществом. Вначале использовалось молоко различных животных. Наибольшее распространение получило коровье, козье, кобылье молоко.
Второй этап развития учения об искусственном вскармливании связан с развитием органической химии. Приблизительно с середины XIX в. были предприняты попытки создать молочные смеси, приближающиеся к женскому молоку по основным ингредиентам (белку, жиру, углеводам). Это достигалось разведением молока животных и обогащением смесей недостающими пищевыми веществами. Эти изыскания повысили успех искусственного вскармливания детей, но смертность при таком виде вскармливания оставалась высокой.
Третий этап в развитии искусственного вскармливания связан с успехами микробиологии и открытием возбудителей кишечных заболеваний у детей. Внедрение пастеризаций и стерилизаций искусственных смесей явилось, по существу, революционным шагом. В дальнейшем, с учетом недостатков горячей обработки молока (денатурация белка, разрушение витаминов и т. д.), стали разрабатывать методы, сохраняющие качество ингредиентов (ультравысокая температура, сушка в вакууме и др.), обогащение молока витаминами, минеральными солями, искусственное подкисление смесей.
Основным исходным материалом для приготовления искусственных смесей является коровье молоко.
При изучении адаптации организма ребенка к различным видам вскармливания доказано, что к женскому молоку уже с рождения имеется физиологически выработанная адаптация, выражающаяся в соответствии ферментативных систем ребенка пищевым нутриентам женского молока. При искусственном вскармливании для адаптации к молочным смесям необходимы приспособительные реакции, формирующиеся лишь после рождения.
Коровье молоко для искусственных смесей должно содержать не менее 35 г/л жира, 40—45 г/л сахара, иметь кислотность не более 20° по Тернеру и давать не менее 85 г/л сухого остатка. Общее количество бактерий не должно превышать 50 тыс. на 1 мл, а титр кишечной палочки — 1:10. Патогенных и гнилостных микроорганизмов молоко содержать не должно.
Коровье молоко отличается от женского по количеству белка. По качеству белок коровьего молока содержит больше казеиногена, поэтому усвоение его в желудке ребенка происходит медленнее за счет грубодисперсного створаживания. Коровье молоко отличается большей буферностью, поэтому при его створаживании и переваривании требуется большее количество соляной кислоты. Для устранения этих неблагоприятных факторов коровье молоко для приготовления смесей подвергается ионному обмену. Ионитное молоко содержит уже 4—5 фракций белка вместо 3—4, находящихся в цельном коровьем молоке.
Другим недостатком коровьего молока и смесей на его основе является трудность переваривания и усвоения углеводов. Это связано с особенностями гидролиза Сахаров в кишечнике детей раннего возраста. У детей отмечаются сниженные амилолитическая и дисахаридазная активности. Обогащение искусственных смесей сахарозой, мальтозой, крахмалом создает высокую их концентрацию в кишечнике.
Недостаточная активность гидролиза вызывает замедление дистантного и мембранного пищеварения, накопление в просвете кишечника Сахаров и продуктов их бактериального расщепления, вплоть до появления бродильной диспепсии. Нарушается биоценоз кишечника. Поэтому в последнее время в искусственные смеси добавляют декстрин, мальтозу, лактолактулезу. Последние способствуют развитию бифидофлоры в кишечнике, росту грамположительной флоры.
Переваривание жира молочных смесей также затруднено, так как в коровьем молоке нет липазы. Содержащаяся в женском молоке липаза существенно дополняет действие панкреатической липазы ребенка, способствует более полному усвоению жира женского молока. Поэтому жир коровьего молока при приготовлении смесей обрабатывают липазой, что увеличивает его усвояемость. В смеси из коровьего молока добавляют эссенциальные жирные кислоты растительных масел.
Витаминный состав коровьего молока не соответствует потребностям ребенка. Поэтому при питании искусственными смесями всегда необходимо корригировать эти смеси по витаминному составу, особенно витаминами С, А и D.
Другой проблемой искусственного вскармливания является частота развития железодефицитных состояний и анемии, что связано с низким содержанием железа и меди в коровьем молоке. Поэтому смеси для искусственного вскармливания обогащают этими металлами или дают ребенку препараты железа и меди.
Существующие в настоящее время смеси для искусственного вскармливания можно разделить на две группы:
1) простые, или «физиологические»;
2) сложные, или «лечебные».
Первые по количественному и в какой-то мере по качественному составу приближены к женскому молоку. Вторые по составу отличаются от женского молока. Основной принцип приготовления современных лечебных смесей — исключить неблагоприятно действующие продукты или создать продукты, благоприятно воздействующие на организм ребенка. Например, безлактозные, безжировые смеси, смеси на безмолочной основе — соевое, миндальное молоко, элементное питание, энпиты и пр.
Для «физиологического» искусственного питания используют два типа молочных смесей: сладкие и кислые. В свою очередь, эти смеси делятся на две подгруппы:
подгруппа А — смеси, в которых белок коровьего молока предварительно не подвергнут специальной обработке — неадаптированные;
подгруппа В — смеси, в которых белок коровьего молока подвергнут предварительной обработке — адаптированные, приближенные по составу и качеству к женскому молоку.
Деление смесей на подгруппы связано с определением полноценности усвоения белка, входящего в их состав. В неадаптированных смесях белок усваивается тем меньше, чем менее выражена степень обработки белка. В адаптированных смесях пищевая ценность белка приблизительно сравнима с белком грудного молока.
Молочные смеси первой группы — это в основном простое коровье молоко, разведенное слизистыми отварами из круп (рисовой, гречневой, овсяной). За счет разведения цельным молоком или кефиром количество белка в смеси уменьшается и соответствует женскому молоку. Одновременно улучшается аминокислотный и солевой состав смеси. В смеси добавляют до 5% сахарозы. В их составе содержится не менее трех углеводов (лактоза, сахароза, крахмал), что благотворно сказывается на работе желудочно-кишечного тракта. Добавление слизистого отвара в молоко повышает также энергетическую ценность смеси, создает коллоидную среду, улучшающую створаживание смеси в желудке ребенка.
Соотношение объемов молока и слизистого отвара в неадаптированных смесях составляет 1:2 (смесь № 1 или А), 1:1 (смесь №2 или Б), 2:1 (смесь №3 или В). Первые две смеси являются переходными — их дают ребенку не более одной недели, смесью №3 ребенка кормят не более 3 месяцев, а далее переходят на цельное молоко или кефир с добавлением 5% сахара.
С приготовлением таких смесей было связано возникновение «молочных кухонь», которые за последние годы превратились в пункты раздачи и продажи готовых молочных продуктов с гарантированным качеством.
Большое распространение в настоящее время получили адаптированные смеси для детского питания. Принцип адаптации заключается в гуманизации коровьего молока, т.е. в количественном и качественном приближении его состава к женскому молоку. В смесях уменьшают количество белка и минеральных веществ до содержания их в женском молоке. Улучшают альбуминово-глобулиновый состав коровьего молока за счет уменьшения казеиногена, увеличения количества альбуминов, лактобактеринов. В некоторых смесях корригируется аминокислотный состав за счет обогащения цистином, таурином. Насыщенные жиры заменяются ненасыщенными жирными кислотами. Корригируют углеводный состав за счет добавления олигоаминосахаридов, лактолактулезы и др.
Кроме физиологических адаптированных смесей существует большой выбор специальных адаптированных смесей, применяемых в качестве диетических продуктов для коррекции питания, профилактики и лечения тех или иных состояний у детей грудного возраста. Среди них можно выделить молочные смеси с биологически активными добавками (БАД): бифидостимулирующие или содержащие бифидофлору и лизоцим; обогащенные витамином D, железом, веществами, препятствующими срыгиваниям и нормализующим моторику кишечника; безлактозные; с низким содержанием жиров и т. д.
Ассортимент отечественных адаптированных смесей небольшой: «Малютка», «Малыш», «Виталакт», «Детолакт».
Длительное время лучшими для детского питания считались кисломолочные смеси на основе кефира, ацидофилина и др.
Преимущества кисломолочных смесей состоят:
1) в лучшей усвояемости створоженного белка;
2) в лучшей усвояемости за счет ферментных Сахаров;
3) в стимуляции секреторной деятельности пищеварительных желез за счет накопления молочной кислоты, образующейся при створаживании молока;
4) в подавлении роста патогенной флоры и снижении частоты острых кишечных инфекций;
5) в стимуляции перистальтики;
6) в улучшении процессов переваривания и всасывания.
Недостатками кисломолочных смесей являются:
1) высокое содержание белка с неоптимальным аминокислотным составом и кальция; получающийся сгусток очень плотный, плохо подвергается действию протеаз;
2) снижение содержания жира, недостаточное количество линолевой и полное отсутствие линоленовой кислот;
3) высокая осмолярность, превышающая осмолярность женского молока и оказывающая значительную нагрузку на незрелые почки ребенка раннего возраста;
4) сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза у детей на фоне кишечных и острых респираторных инфекций;
5) высокая кислотность.
Использование кисломолочной смеси в целом объеме приводит к возникновению полиурии, повышенной бронхиальной секреции, увеличению электролитных (особенно кальциевых) потерь с мочой. С кисломолочными продуктами в организм вводится большое количество кислых радикалов, нейтрализация которых у детей затруднена.
Поэтому неразведенный кефир и другие неадаптированные кислые смеси для вскармливания детей первых месяцев жизни в полном объеме в настоящее время не используются.
Оптимальное соотношение между кислыми и пресными (сладкими) смесями в суточном рационе питания ребенка должно составлять 1:2.
Современные технологии предусматривают приготовление как адаптированных, так и неадаптированных кисломолочных смесей. Сквашивание молока ацидофильной палочкой улучшает усвояемость белков, а одновременное введение сывороточных белков оптимизирует белковый состав смеси (смесь «Крошечка»).
Состав таких смесей улучшают за счет введения в них бифидобактерий, лизоцима.
На практике выбор той или иной смеси в значительной степени зависит от самого ребенка. Одни дети предпочитают кислые смеси, другие — сладкие. Хотя дети не любят частой перемены смесей, длительный прием одной смеси может вызывать отказ от нее.
На рынке имеется большой ассортимент зарубежных адаптированных смесей для искусственного вскармливания детей. Правильность выбора той или иной смеси зависит от состояния ребенка (имеются показания и противопоказания для назначения смеси), уровня квалификации и информированности педиатра.
При вскармливании детей искусственными смесями необходимо тщательно выполнять определенные правила.
Для искусственного вскармливания лучше использовать адаптированную смесь. Неадаптированные смеси используют, если невозможно обеспечить ребенка адаптированной смесью.
При искусственном вскармливании ребенок может оказаться в условиях как недокармливания, так и перекармливания. Необходимо регулярно производить расчет энергетической ценности получаемой ребенком пищи, содержания белков, жиров и углеводов в суточном рационе, и при каждом его изменении соответственно корректировать кормление.
Показателем пригодности смеси являются нормальные показатели физического, нервно-психического и моторного развития ребенка, отсутствие дефицитных состояний (сидеропении, рахита), атопического и аллергического диатезов и хорошая переносимость.
При первом варианте ребенок получает необходимый объем смеси, у него нормальный стул, однако прибавка в массе недостаточна. Следовательно, переносимость смеси хорошая, но она не способствует нормальному обмену веществ. При втором варианте у ребенка, наоборот, жидкий стул, но отмечается хорошая прибавка в массе, его общее состояние не страдает. Однако организм ребенка напряжен и использует компенсаторные механизмы обмена, и на определенном этапе может произойти срыв. Поэтому необходим подбор смеси, адекватно воспринимаемой ребенком.
Объем получаемой молочной смеси должен быть таким же, как и при естественном вскармливании.
При искусственном вскармливании адаптированной молочной смесью потребности ребенка в энергии, белках, жирах, углеводах такие же, как при вскармливании грудным молоком.
При вскармливании преимущественно неадаптированной молочной смесью энергетическая ценность суточного рациона повышается на 10% по сравнению с естественным вскармливанием. Необходимость такого повышения объясняется худшим усвоением белка из неадаптированных смесей. Поэтому квота белка увеличивается до 3,5—4,0 г/кг массы тела в сутки. Потребность в жирах и углеводах остается такой же, как и при естественном вскармливании. При вскармливании неадаптированной смесью возникает необходимость своевременной коррекции по витаминам (А, С, D2) и минеральным веществам (кальций, железо, медь). При сбалансированном искусственном вскармливании показателями эффективности смеси является соответствие содержания белка (альбумина, иммуноглобулинов) показателям при естественном вскармливании.
При искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями возникает необходимость увеличения промежутков между кормлениями и уменьшения числа кормлений. Соответственно до 2 месяцев промежутки между кормлениями составляют 3 ч при 7-разовом питании с 6-часовым ночным интервалом. С 4 месяцев жизни ребенка переводят на 5-разовое питание с 4-часовыми перерывами и 8-часовым ночным интервалом.
Смеси должны быть стерильными, подогретыми до 36—40 °С. Существует много различных сосок, имитирующих сосок женской груди. При опрокинутой бутылочке смесь из соски должна выливаться каплями и не обжигать тыльную поверхность кисти руки.
При кормлении ребенка из бутылочки его положение такое же, как и при кормлении грудью, т. е. с приподнятыми головой и туловищем. Не рекомендуется кормить ребенка в кроватке. Бутылочку надо держать так, чтобы горлышко всегда было заполнено молоком, так как в противном случае ребенок будет заглатывать большое количество воздуха и у него появятся срыгивания, рвота. После кормления, особенно из бутылочки, следует подержать некоторое время ребенка вертикально, пока он не отрыгнет воздух, и только после этого положить его в кроватку.
При искусственном вскармливании необходимо избегать наиболее распространенных ошибок:
1. Слишком частые перемены смесей для вскармливания детей. Мотивируют это обычно задержкой нарастания массы тела ребенка. Однако кратковременная и непродолжительная задержка нарастания массы тела ребенка — явление физиологическое, так как к каждому виду смеси необходима определенная адаптация. Необоснованно частая смена смесей может привести к срыву адаптации, падению массы тела.
2. Перевод ребенка на новую смесь или ограничение ее количества при малейшем ухудшении стула. Как и в первом случае, необходим определенный адаптационный период для привыкания к смеси. Несомненно, нужно осторожно относиться к появившимся расстройствам стула. Но нужда в изменении питания возникает не всегда.
3. Длительное кормление одной и той же смесью, несмотря на остановку в течение 1,5—2 недель нарастания массы ребенка. В этом случае после расчета питания по фактически съеденной пище следует внести в кормление необходимые количественные и качественные изменения.
4. Игнорирование индивидуальных вкусов ребенка. В конце концов ребенок сам выбирает ту или иную смесь.
5. Отсутствие учета индивидуальных особенностей здоровья ребенка, условий его воспитания и окружающей среды. Соответствующие пюре вводят в те же сроки, что при естественном вскармливании. Прикорм при искусственном вскармливании начинают в те же сроки, что и при естественном вскармливании. Координацию витаминами и минеральными веществами проводят лишь при вскармливании ребенка неадаптированными молочными смесями.
Медицинский персонал принимает активное участие в кормлении ребенка. Его задача — выбор смеси, расчет ее количества и слежение за адекватным приемом. Во всех проблемных ситуациях следует обращаться к врачу-педиатру.
Смешанное вскармливание
При смешанном вскармливании ребенок наряду с женским молоком получает молочные смеси в качестве докорма. Докорм отличается от прикорма прежде всего тем, что его дают детям, которым по возрасту рано вводить прикорм. Докорм всегда дают после основного кормления грудным молоком.
Эффективность смешанного вскармливания в значительной степени зависит от количества грудного молока, получаемого ребенком. Если женское молоко составляет 2/3—3/4 от общего объема питания, то эффективность такого вскармливания приближается к естественному. При уменьшении доли женского молока менее 1/2 от необходимого объема смешанное вскармливание приближается к искусственному.
Существуют определенные показания к переводу ребенка на смешанное вскармливание. В большинстве случаев причиной перевода ребенка на смешанное вскармливание является первичная или вторичная гипогалактия у матери. При некоторых заболеваниях матери необходимо уменьшить число грудных кормлений, не отнимая ребенка от груди. Имеют значение социально-бытовые условия, когда мать в связи с работой, учебой вынуждена отлучаться от ребенка, а количество сцеженного молока не удовлетворяет потребностям ребенка. В некоторых случаях возникает необходимость ограничить количество женского молока из-за заболевания ребенка (эритродермия, тяжелые проявления атопического диатеза). Последние причины, как правило, временные. По мере улучшения состояния ребенок вновь получает естественное вскармливание.
Клиническими симптомами голодания ребенка вначале будут урежение мочеиспусканий и даже учащение стула. Затем стул может стать разжиженным, но редким, так называемый голодный стул. Дети начинают плохо набирать вес, затем «весовая кривая» становится плоской и может даже падать. При подозрении на недокорм ребенка необходимо взвешивать до и после кормления в течение суток. По разнице в массе можно вычислить количество молока, высасываемого ребенком. Затем по формулам количеств молока высчитывают объем необходимого докорма. Для докорма подбирают смеси для искусственного вскармливания.
Для поддержания достаточной лактации целесообразно давать докорм после каждого кормления грудью, следя за полным опорожнением молочной железы. При увеличении докорма до 1/2 суточного объема ребенка следует прикладывать к груди не менее 3—4 раз в сутки. Докармливают ребенка из ложечки или твердой соски с маленьким отверстием, так как при легком сосании из бутылочки дети быстро отказываются сосать молоко из груди.
При смешанном вскармливании необходимо периодически проводить расчет питания для его контроля, соответствия получаемых ингредиентов пищи и физиологически необходимого их количества. При этом следует учитывать, что потребности в основных ингредиентах при использовании адаптированных смесей такие же, как и при естественном вскармливании.
Прикорм и назначение соков, витаминов, минеральных веществ при докорме ребенка адаптированными смесями проводят в такие же сроки, как и при естественном вскармливании.
Свободное вскармливание
ВОЗ рекомендует следующие методики свободного вскармливания.
1. Переводить детей на свободное вскармливание при кормлении их материнским молоком или смесями. Ребенок ест столько, сколько хочет, сам выбирает смесь.
2. Врач определяет количество пищи, а ребенок определяет время ее приема и число кормлений.
3. Ребенок определяет количество пищи, но ограничивается число кормлений. Врач определяет состав пищи и количество кормлений. Количество пищи на каждое кормление зависит от аппетита ребенка, но в ограниченных пределах.
Частично свободное вскармливание заключается в добавлении в бутылочку на 20—30 мл смеси больше разовой нормы. Если ребенок не съедает этого количества пищи, то насильно его не докармливают. При частично свободном вскармливании дети лучше развиваются, масса их тела больше, чем у детей, находящихся на строго дозированном питании.
Кормление в зависимости от аппетита имеет ряд преимуществ перед дозированным вскармливанием по часам. Некоторые родители или персонал детских учреждений могут неправильно интерпретировать беспокойство ребенка при заболеваниях, плохом уходе. Поэтому вместо перерыва между кормлениями они кормят ребенка, ухудшая его положение. Следовательно, свободное вскармливание можно рекомендовать опытным матерям и медицинскому персоналу при наблюдении детского врача.