Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных развивается вследствие несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам в результате иммунологического конфликта. Гемолитическая болезнь новорожденных в России встречается у 0,6% новорожденных детей.

Этиология гемолитической болезни новорожденных связана с несовместимостью по АВ0-антигенам эритроцитов или резус-фактору (Rh). У ребенка иная, чем у матери, группа крови, и часто положительный резус. У матери не совпадает группа крови с ребенком, и часто отрицательный резус. Гемолитическая болезнь новорожденных может развиться по другим антигенам эритроцитов вследствие различия групповых антигенов у плода и у матери.

По данным американских авторов гемолитическая болезнь новорожденных развивается в 16%, если мать и ребенок не совпадают по АВ0-антигенам, и в 1,5%, если они совместимы. По данным отечественных специалистов гемолитическая болезнь новорожденных развивается в 3—5% случаев несовместимости плода и матери по АВ0- и резус-антигенам.

Первая беременность при Rh-антигенной несовместимости крови плода и матери протекает благоприятно. Конфликт наблюдается чаще при 2—3 беременности. При АВ0-конфликте закономерности не выявлено, конфликт развивается уже при первой беременности. В возникновении конфликта имеет значение то, чем закончилась первая беременность: родами или абортом, были ли гемотрансфузии у матери. Сенсибилизация к АВ-антигенам может возникнуть после приема пищи, при инфекциях и после некоторых вакцинаций (например, дифтерийным анатоксином).

Механизм развития иммунологического конфликта крови плода и матери до конца не выяснен. Считается, что сенсибилизация плода по Rh-фактору происходит внутриутробно. У плода в этом случае имеются Д-антигены, отсутствующие у матери. Проникая в женский организм, они сенсибилизируют его, и он вырабатывает уже специфические IgM, а затем G, которые и проникают в организм плода. В родах в связи с попаданием крови плода в организм матери и снятия иммуносупрессии происходит активный синтез Rh-антител. Однако до сих пор не выявлено соответствия между титром Rh-антител в крови беременной и ребенка и тяжестью гемолитической болезни новорожденных.

Еще труднее объясняется патогенез конфликта на основе АВ0-системы антигенов. Гемолитическая болезнь новорожденных возникает не во всех случаях несовместимости по АВ0 системе. Тем более, что естественные антитела у О (I) группы женщин — α- и β-агглютинины — представляют собой крупномолекулярные образования, которые относятся к IgM и через плаценту не проникают. Через плаценту способны проникнуть IgG: анти-А- и анти-В-антитела. Проникая через плаценту в организм плода, они могут вызвать прямую реакцию Кумбса. Но это в основном 1в02, которые не являются агглютининами и не вызывают гемолиза. Гемолиз вызывают IgQ1, и IgQ3. Поэтому у 15—20% детей, имеющих А- или В-антитела в пуповинной крови, отсутствующие у матери, выявляется лишь слабая положительная реакция Кумбса, и только у 10% этих детей развивается гемолитическая болезнь новорожденных.

Основным повреждающим фактором при гемолитической болезни новорожденных являются различные осложнения, вызванные гипербилирубинемией за счет неконъюгированного билирубина.

Билирубиновая энцефалопатия развивается в результате повреждения гематоэнцефалического барьера, изменяя чувствительность нейронов к токсическому воздействию непрямого билирубина. А этому способствуют недоношенность ребенка, тяжелая асфиксия, гипотермия, голодание, тяжелая гипогликемия, анемия. У этих детей снижается способность связывать билирубин. При наличии у ребенка этих факторов срочно делают заменное переливание крови.

Чем более недоношен ребенок, тем выше чувствительность ткани мозга к гипербилирубинемии. Доказано, что чем раньше начато заменное переливание крови, тем лучше прогноз гемолитической болезни новорожденных.

Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных зависит от формы ее течения. Различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение гемолитической болезни новорожденных. При отечной форме, наиболее тяжелой, имеет значение правильно собранный анамнез, в котором есть указания на рождение детей с гемолитической болезней новорожденных, выкидыши, мертворождение, недонашивание, переливания матери резус-несовместимой крови, повторные аборты. Характерная ультразвуковая картина плода с этой формой гемолитической болезни новорожденных — «поза Будды», т. е. голова вверху, ноги согнуты в коленях необычайно далеко от туловища, «ореол» вокруг свода черепа. Масса плаценты увеличена из-за отека. У матерей обычно отмечается преэклампсия или эклампсия. С рождения у ребенка наблюдаются бледность и общий отек, гепатоспленомегалия, расширение границ относительной тупости сердца, асцит. Отсутствие желтухи у новорожденного объясняется выделением билирубина через плаценту и его разведением за счет гиперволемии. Развиваются расстройства дыхания из-за малого объема легочной ткани вследствие гепатоспленомегалии, асцита. Часто присоединяется геморрагический синдром в виде кровоизлияний в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт, причина которого ДВС-синдром или снижение уровня прокоагулянтов. В крови снижение уровня белка (ниже 40—45 г/л), повышение уровня билирубина, тяжелая анемия (гемоглобин ниже 100 г/л). Состояние анемии и гипопротромбинемии ведет к повреждению сосудов, сердечной недостаточности.

Приблизительно половина детей умирает в первые дни после рождения. У выживающих после лечения детей развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

Иногда отек развивается у ребенка с гемолитической болезнью новорожденных через несколько дней после рождения. Прогноз при активном лечении более благоприятный, но в этих случаях диагностируется не отечная форма гемолитической болезни новорожденных, а желтушно-анемическая, осложнившаяся отечным синдромом.

Желтушная форма гемолитической болезни новорожденных

Она наиболее часто встречается. У части детей имеется желтуха уже при рождении, но у большинства она возникает в первые сутки. Чем раньше появилась желтуха, тем она тяжелее. Увеличиваются печень, селезенка; желтушность склер, слизистых оболочек; развивается пастозность живота. По мере повышения билирубина в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них наблюдается снижение физиологических рефлексов. В крови наблюдают анемию, тромбоцитопению, реже — лейкемоидную реакцию. Увеличено количество ретикулоцитов. Уровень билирубина более 205 мкмоль/л.

Без лечения у ребенка появляется билирубиновая энцефалопатия (БЭ). Ее первые проявления начинаются с 3—6 дня жизни. Для БЭ характерны следующие признаки.

1. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации — вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, бедность движений и эмоциональной окраски крика (монотонный крик), срыгивания, рвота, патологическое зевание, «блуждающий взгляд».

2. Появление классических признаков ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, вытянутое положение тела с опистотонусом, «негнущиеся» конечности, сжатые в кулаки кисти, приступы возбуждения, резкий «мозговой» крик, выбухание большого родничка, подергивания мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, судороги, симптом «заходящего солнца», исчезновение рефлекса Моро и реакции на звук, утрата сосательного рефлекса, нистагм, симптом Грефе, остановка дыхания, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры тела.

3. Период ложного благополучия и исчезновение спастичности, начиная со второй недели жизни. Создается впечатление обратного развития всей неврологической симптоматики, вплоть до реабилитации ребенка.

4. Период формирования клинической симптоматики неврологических осложнений — с конца периода новорожденности или на 3—5 месяцах жизни. У ребенка развиваются парезы, параличи, глухота, задержка психомоторного развития, дизартрия и др. Летальный исход, как следствие поражения мозга, может быть как в первую, так и во вторую фазу энцефалопатии на фоне появления геморрагического синдрома, расстройства деятельности сердца и легких. В первой фазе билирубиновой энцефалопатии поражения мозга обратимы.

Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных

Она диагностируется у 10—20% детей. Дети бледны, вялые, плохо сосут и прибавляют в массе. Определяется гепатоспленомегалия. В крови разной степени анемия в сочетании с левым сдвигом, сфероцитоз эритроцитов (при АВ0-конфликте). Иногда отмечается снижение молодых форм эритроцитов за счет угнетения кроветворения. Уровень непрямого билирубина обычно нормальный или умеренно повышен. Анемия чаще обнаруживается на первой или на второй неделе жизни или на третьей неделе под влиянием повреждающих внешних факторов (лекарства), на фоне естественного вскармливания (молоко является источником изоантител). В последнем случае гемолиз резко усиливается, развивается ДВС-синдром.

Течение и прогноз гемолитической болезни новорожденных зависят от формы и тяжести заболевания, а также своевременного и правильного лечения. При отечной форме прогноз, как правило, неблагоприятный, при желтушной форме — благоприятный. При уровне билирубина выше 343 — 400 мкмоль/л все дети должны быть направлены под наблюдение невропатолога, если у них были признаки билирубиновой интоксикации. Дети с гемолитической болезнью новорожденных в любом случае должны находиться под наблюдением невропатолога и педиатра для ликвидации у них задержки психомоторного развития, астенического синдрома, неврозов. На 1-3-м месяцах жизни у них весьма вероятна анемизация, происходящая вследствие дефицита эритропоэтина, витамина Е, железа.

Диагностировать гемолитической болезни новорожденных тяжелого течения возможно до родов — антенатально. Все женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови не менее трех раз за время беременности обследуются на титр антител к резус-фактору. Если титр антител равен 1:16 — 1:32 и больше, то в 26—28 недель проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубино подобных веществ в околоплодных водах. По специальным номограммам оценивают тяжесть гемолиза у плода. Если есть показания, проводят заменное переливание крови у плода до 32-й недели гестации. За 2—3 недели до родов оценивают зрелость легких. Если они незрелы, матери назначают дексаметазон.

Другим методом диагностики гемолитической болезни новорожденных является ультразвуковое исследование плода. В этом случае диагностируются отечные формы гемолитической болезни новорожденных.

При гемолитической болезни новорожденных необходимо выполнить: 1) определение группы крови и Rh-фактора матери и ребенка; 2) анализ периферической крови ребенка с подсчетом числа эритроцитов; 3) динамическое определение билирубина в сыворотке ребенка; 4) иммунологические исследования ребенка.

Далее при оказании соответствующей помощи следят за уровнем гликемии, плазменного гемоглобина, количеством тромбоцитов, активностью аминотрансфераз.

С 1963 г. при антенатальной диагностике отечной формы гемолитической болезни новорожденных проводят интраперитонеальное переливание эритроцитарной массы по А. У. Лили; с 1981 г. по методу С. Родика делают переливание эритроцитарной массы в вену пуповины плода. Таким детям после родов в первые 24 ч также проводят заменное переливание крови, назначают кислород (развитие у них дыхательной недостаточности), повторные переливания крови, а на 2—3-й день жизни — фуросемид.

При желтушной форме кормление начинают через 2—6 ч после рождения донорским молоком до исчезновения изоантител в молоке матери (обычно через 2—3 недели после рождения ребенка).

Для консервативного лечения желтухи используют средства фитотерапии. Ее длительность зависит от темпов снижения непрямого билирубина в крови. Фитотерапию дополняют инфузионной терапией, направленной на выведение водорастворимых фотодериватов и фотоизомеров билирубина.

Для адсорбции билирубина в кишечнике применяют очистительные клизмы в первые 2 ч после рождения, свечи с глицерином. Хорошо помогает холестирамин в дозе 1,5 г/кг в сутки, агар-агар 0,3 г/кг в сутки.

Улучшению выведения желчи и непрямого билирубина способствуют фенобарбитал, зиксорин. Но во всех случаях это вспомогательная терапия.

При уровне билирубина 342 мкмоль/л и выше, при темпах нарастания билирубина 6 мкмоль/л в час и его уровне в пуповинной крови более 60 мкмоль/л всем детям делают заменное переливание крови.

Для заменного переливания крови требуется два объема циркулирующей крови.

Осложнения при заменном переливания крови возможны со стороны сердца (острая сердечная недостаточность, сердечная аритмия и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии, избытка цитрата в крови), сосудов (воздушные эмболы, тромбозы воротной вены, перфорация сосудов), трансфузионные осложнения с внутрисосудистым гемолизом при неправильном подборе доноров, реакция «трансплантант против хозяина».

Заменное переливание крови прекращают после стабилизации уровня прироста билирубина и его снижения. Прирост уровня непрямого билирубина свыше 6 мкмоль/л в час является показанием к повторному заменному переливанию крови.

Одно из мероприятий по профилактике гемолитической болезни новорожденных — проведение гемотрансфузий девочкам и женщинам только по жизненным показаниям. Необходима профилактика абортов у женщин. При признаках внутриутробного развития гемолитическая болезнь новорожденных беременной женщине проводят плазмаферез (удаляют плазму с резус-антителами и вводят обратно эритроциты). Целесообразно родоразрешение кесаревым сечением на 37—39 неделе гестации. Беременных с высоким титром антирезус-антител госпитализируют на 12—14 дней в дородовое отделение в сроки 8—16, 24, 28 и 32 недели беременности и проводят неспецифическое лечение. За 3—5 дней до родов им назначают фенобарбитал, внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, глюконатом кальция, а также антианемическую и кислородную терапию.

Если летальность детей в 40-е гг. XX в. составляла 40—45%, то в настоящее время она снизилась до 2,5%. У большинства детей при правильно проведенном лечении в последующем отмечается удовлетворительное физическое и психическое здоровье. Лишь у 8% имеются патологические симптомы со стороны гемолитической болезни новорожденных, а у 1,5% тяжелые органические поражения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.