Асфиксия новорожденного

Асфиксия новорожденного — это не заболевание, а синдром, который сопровождается неспособностью новорожденного ребенка дышать. Асфиксия вызывается различными причинами. Она наблюдается в родах за счет нарушения плацентарного кровообращения, преждевременной отслойки плаценты, перекручивания пуповины и т. д.

Асфиксия (гипоксия) возникает за счет прекращения притока кислорода к ребенку во время родов.

Различают также кардиореспираторную депрессию, при которой имеет место угнетение жизненных функций только что родившегося ребенка. У него наблюдаются брадикардия, пониженный мышечный тонус, гиповентиляция легких, артериальная гипотензия. При правильной организации терапии депрессия приблизительно через 5 мин исчезает. Эти дети не нуждаются в интенсивной терапии.

Следует различать и перинатальную гипоксию, когда кислородное голодание возникает у плода в утробе матери. Ее признак — появление у плода брадикардии в ответ на нарушение маточного кровообращения или изменений оксигенации плода. При правильном ведении родильниц дети рождаются без патологии.

Различают острую асфиксию, развивающуюся в процессе родов, и асфиксию, развивающуюся еще до родов, — антенатально — на фоне хронической внутриутробной гипоксии при ухудшении оксигенации плода.

Этиологическими причинами асфиксии могут быть: нарушения плацентарного кровообращения; лекарственные средства, получаемые матерью (анестетики, аналгетики, антидепрессанты, сульфат магния, адреноблокаторы); возникающий в родах постгеморрагический шок; преждевременная отслойка плаценты, разрывы сосудов плаценты; родовая черепно-мозговая травма (внутричерепные кровоизлияния), неправильное акушерское вмешательство; болезни новорожденных — врожденные аномалии, травмы или инфекционные поражения и др.

Патогенез асфиксии зависит от причин ее возникновения. При постепенном развитии возникают компенсаторные, приспособительные изменения в организме плода. Нарастающий дефицит кислорода приводит к снижению оксигенации организма, перераспределению кровообращения в жизненно важных органах (головном мозге, сердце, надпочечниках). Централизация кровообращения приводит к снижению двигательной активности плода, появлению брадикардии. При нарастании воздействия повреждающих факторов происходит срыв компенсации, что проявляется в еще более выраженной брадикардии, артериальной гипотонии, развитии коллапса. Увеличивается ацидоз в организме плода, происходят выраженные изменения в крови, мембранах клеток, возникают нарушения электролитного баланса и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Быстро нарастают изменения в ЦНС (гипоксическая энцефалопатия) и сердечнососудистой системе. У родившегося ребенка возникают дыхательные расстройства вплоть до прекращения дыхания.

В зависимости от тяжести выделяют среднетяжелую, или умеренную, и тяжелую асфиксию. В настоящее время тяжесть асфиксии регистрируют по шкале Апгар (оценка дыхания, сердцебиения, рефлексов, цвета кожи и интенсивности крика через 1—5 мин после рождения). Условно принято, что при асфиксии средней тяжести оценка составляет 4—6 баллов, при тяжелой — 0 — 3 балла. Чаще всего во внимание принимают метаболические нарушения: рН крови из пуповинной артерии, неврологические изменения и дисфункции органов и систем.

Клиническая картина при асфиксии средней (умеренной) тяжести: нормальное дыхание не устанавливается в течение 1 мин после рождения, но частота сердцебиений 100 и более в 1 мин, отмечается сниженный мышечный тонус, слабая реакция на раздражения. Оценка по шкале Апгар через 1 мин — 4—6 баллов. Имеется «синяя асфиксия». После проведения соответствующих мероприятий кожа розовеет, дыхание ритмичное, но с втяжением межреберий. При аускультации легких выслушиваются ослабленное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы.

В первые часы жизни у этих новорожденных наблюдаются гипервозбудимость, мелкоразмашистый тремор рук, беспокойство. Появляются нарушение сна, частые срыгивания, гиперестезии. Эти нарушения в случае проведения адекватной терапии через 3—5 суток проходят.

При тяжелой асфиксии тонус мышц, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и болевые раздражения отсутствуют. Пульс у ребенка менее 100 ударов в минуту, далее он замедляется или не определяется, дыхание отсутствует или резко затруднено, кожа бледная, рефлексов нет, мышцы атоничны. Оценка по шкале Апгар 0—3 балла. Тоны сердца глухие, появляется систолический шум. В легких дыхание ослаблено, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Меконий часто отходит до или во время родового акта. При проведении реанимационных мероприятий цвет кожных покровов восстанавливается до розового очень медленно.

При эффективных реанимационных мероприятиях через несколько часов или во второй половине первых суток жизни появляется крупноразмашистый тремор конечностей, выбухает большой родничок, сохраняется мышечная гипотония. Самостоятельное дыхание нередко отсутствует. В течение 1—2 суток сохраняются явления ступора, по-видимому, за счет внутричерепных кровоизлияний.

Через 2—3 дня от начала реанимационных мероприятий появляются признаки стабилизации гемодинамики, физиологические рефлексы новорожденного, сухожильные рефлексы, самостоятельное дыхание, глотательный и сосательный рефлексы.

Течение асфиксии зависит от тяжести и своевременности лечебных мероприятий, квалификации медицинского персонала, а также условий пребывания ребенка в родильном доме.

Для дальнейшего прогноза важны состояние плода в период внутриутробного развития и наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Выделяют ранние осложнения, развивающиеся в первые часы после рождения, и поздние — с 6—7 дня жизни. Вначале возможно развитие поражений мозга, затем гемодинамических нарушений, изменений со стороны почек, легких, желудочно-кишечного тракта, крови.

Диагноз ставится на основании оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения, а также на основании динамики изменений клинико-лабораторных параметров. Все эти дети подлежат мониторинговому наблюдению в плане клинического, лабораторного и аппаратного обследования.

Дифференциальный диагноз проводят с состояниями, которые вызывают нарушения работы сердца и легких, а также с острыми кровопотерями. При этом следует учитывать, что сама асфиксия может быть причиной разного рода нарушений.

В основе лечения асфиксии новорожденных лежит алгоритм реанимационных мероприятий. Это прежде всего освобождение и поддержание свободной проходимости верхних дыхательных путей, обеспечение дыхания искусственной или вспомогательной вентиляцией, а затем восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

На всех этапах оказания помощи таким детям средний медицинский персонал под руководством врача проводит весь комплекс реанимационных мероприятий.